主持人：各位網友，大家好！今天參加我們常德政府網站在線訪談活動的嘉賓是市醫療保障局黨組書記、局長劉德平，陪同嘉賓還有市醫保局待遇保障科科長王璇，市醫保事務中心副主任朱敏、唐妮娜，歡迎大家！
　　嘉賓：主持人好，觀眾朋友們好！
　　主持人：劉局長您好，市醫療保障局是重要民生部門，醫療保障工作倍受群眾關心、社會關注。首先想請您跟大家介紹市醫療保障局是一個什么部門，主要負責做些什么呢？
　　劉德平：大家好！非常高興來到常德政府網站參加在線訪談活動，同大家一起交流。借此機會，我首先代表市醫療保障局全體干部職工，向關心支持常德醫療保障事業發展的社會各界朋友表示衷心的感謝！常德市醫療保障局是2018年機構改革時新組建的市政府工作部門，整合了以往人社部門的城鎮職工、城鄉居民醫保、生育保險的管理職責，發改物價部門的醫療服務價格和藥品價格管理職責，民政部門的醫療救助職責等相關部門職責，負擔著全市城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助等醫療保障制度政策的擬訂和組織實施；監督管理相關醫療保障基金，依法查處醫療保障領域違法違規行為；推進醫療保障基金支付方式改革，加強定點醫藥機構協議和支付管理，提高醫療資源使用效率和醫療保障水平；貫徹執行國家和省藥品、醫用耗材的招標采購政策和醫藥服務價格政策等。
　　我局下設常德市醫療保障事務中心，主要負責市本級各類醫保業務經辦，參保人員跨統籌區域就醫事務、參與對區縣市醫保經辦機構業務指導等工作。下設常德市醫療保障核查和大數據中心，主要負責全市醫保參保數據和基金運行的監測分析、綜合統計工作，對全市醫療保障信息系統進行維護、管理與安全防護，推進“互聯網+醫保”服務和醫療保障信息化建設等。
　　機構改革后，市醫療保障局在市委、市政府的堅強領導下，堅持以人民為中心的發展思想，以“堅持黨建引領，建設為民、利民、便民醫保”為目標，深化重點改革，狠抓貫徹落實，基本醫保全民覆蓋，待遇水平穩步提高，控費降費成效明顯，服務能力不斷增強。我市在國家醫保局DIP試點工作現場評估中連續兩年獲得“優秀”等次，2022年全市醫保管理服務真抓實干、打擊欺詐騙保集中整治、鄉村振興等多項工作獲得省醫保局表現突出地區通報表彰，澧縣獲得了省政府醫保管理服務真抓實干表彰。

　　主持人：據了解，近年來醫保各項政策制度有較大的調整，今年城鎮職工、城鄉居民等醫保新政策密集出臺，想請教一下我們醫保局負責待遇保障相關工作的王璇科長，請您介紹一下具體情況。
　　王璇：是的。2021年1月，國家醫保局、財政部印發《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號），明確要求：統籌制度安排，明確決策層級和權限，推進醫療保障制度管理法治化、規范化、標準化。黨的二十大報告強調，要健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系。健全基本醫療保險籌資和待遇調整機制，推動基本醫療保險省級統籌。促進多層次醫療保障有序銜接，完善大病保險和醫療救助制度。
　　為深入貫徹中央決策部署和國家醫療保障待遇清單制度要求，根據省政府文件，我市于2021年12月出臺《常德市醫療救助實施細則》，統一規范全市醫療救助政策，對困難人員分第一、二、三類實施救助，建立再救助制度。2022年8月，我市根據省政府辦公廳《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，出臺了《常德市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》，2022年12月31日起施行。
　　同時，2022年年底，省政府出臺了《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》《湖南省城鎮職工基本醫療保險實施辦法》，省醫保局出臺了《湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》《湖南省基本醫療保險異地就醫直接結算管理辦法（試行）》等文件，都是從今年1月1日開始執行。也就是說，目前醫保制度架構、待遇標準實現了全面統一，我市現行政策與全省一致。

　　主持人：聽了王科長的介紹，我感覺到醫保政策越來越規范，統籌層級越來越高，地區間的差異也在逐步縮小。民生無小事。下一個問題，想請問我們市醫保事務中心朱敏主任，都說醫保是“三分政策、七分經辦”，今年醫保經辦服務方面有哪些重點？
　　朱敏：是的，醫保經辦服務工作是惠民政策落地的“最后一公里”，也是近年來醫保工作的重中之重。2023年，我們將圍繞省政府真抓實干和重點民生實事確定的目標，深入開展醫保經辦能力提升行動，加強精細化管理和數字化轉型，推進醫保經辦服務事項下沉，促進醫保公共服務均等化。目前，我市省重點民生實事項目任務目標已完成，全市所有169個鄉鎮（街道）、2263個村（社區）已實現醫保經辦服務網點全覆蓋，參保登記、信息查詢及變更、異地備案等10項高頻業務已下沉基層網點。各區縣市都建立了“幫代辦”聯絡機制，加強對幫辦、代辦員的業務培訓。同時，在前兩年陸續開通住院、普通門診和5個慢特病門診費用異地直接結算的基礎上，今年全市70家二級以上定點醫療機構全部開通普通門診費用跨省、省內直接結算，44家醫療機構開通43個門診慢特病費用省內直接結算，區縣市覆蓋率均為100%。下一步，我們將繼續充實醫保幫辦代辦事項清單，從高頻事項向中低頻事項拓展，著重提升基層醫保經辦能力，持續提升異地就醫直接結算率，不斷滿足人民群眾日益增長的醫保政務服務辦理需求。

　　主持人：醫保經辦管理服務真是越來越規范化、高效化、精細化。您剛才提到異地就醫直接結算，請問參保人員異地就醫報銷政策與本地就醫有什么不同？如何異地就醫？
　　朱敏：異地就醫按照“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”的原則實施直接結算，異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個百分點，未備案、非急診且未轉診的異地就醫人員支付比例下降10個百分點。參保人員應當在參保地或異地醫保定點醫療機構就醫。除危急重癥患者搶救外，在非醫保定點醫療機構發生的醫療費用不予支付。
　　異地就醫可以概括為“先備案”“選定點”“持卡（碼）就醫”三個步驟。異地就醫之前，在參保地的經辦機構或“湘醫保”APP（微信公眾號）等手機客戶端進行備案登記。省內異地就醫的，直接備案到就醫地市州；跨省就醫的，可選擇直接備案到就醫地城市。目前，到海南、西藏和新疆生產建設兵團就醫的，可直接備案到就醫省和新疆生產建設兵團。參保人員可在備案地已開通的所有異地就醫聯網定點醫藥機構，享受住院或門診費用直接結算服務，目前我市也開通了異地無第三方責任意外傷害醫療費用直接結算。
　　備案成功后，參保人員可以持社會保障卡或醫保電子憑證辦理入院登記和出院結算。相關經辦事項也在“常德市醫療保障局”網站和公眾號進行了公示，大家可以關注一下。

　　主持人：我們知道職工醫保門診共濟改革是去年以來的一個社會熱點。想請問劉局長，可以向大家介紹一下我市改革情況，改革后參保職工能享受哪些門診待遇呢？
　　劉德平：目前，我市職工醫保門診共濟改革平穩有序推進。截至5月9日，全市有312家醫療機構納入門診統籌定點范圍，享受普通門診統籌待遇31.7萬人次，基金支出3482.7萬元。家庭成員共濟功能于4月初上線運行，個人賬戶存量資金使用效率得到提升。
　　改革后，從2023年1月1日起，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；2023年1月1日前參加職工醫保并按政策建立了個人賬戶的退休人員，劃入額度按2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2%確定，也就是75元/月。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
　　參保人員在職工門診統籌定點醫療機構就診時，享受門診共濟保障待遇。其中，在一級醫療機構及基層醫療衛生機構發生政策范圍內門診醫療費用，不設起付標準，按70%比例支付；在二級醫療機構發生的政策范圍內門診醫療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在三級醫療機構發生的政策范圍內門診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個自然年度內，起付標準金額累計不超過300元，在職職工普通門診統籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門診統籌基金最高支付限額2000元。

　　主持人：總的來說，醫保保障的范圍越來越全面。唐主任，我知道您醫保經辦工作經驗豐富，請問一下城鄉居民基本醫保待遇政策是怎樣的？各級醫療機構起付線是多少？大病、生育報銷等方面有什么規定？
　　唐妮娜：每年9月1日至12月31日為下一年度的居民醫保集中參保繳費期。待遇享受期為每年的1月1日至12月31日，新入學大中專院校學生醫保待遇享受期為繳費當年9月1日至次年12月31日。
　　居民醫保參保人員在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用，起付標準以上的部分，由居民醫保基金按比例支付。同一結算年度內，基層醫療衛生機構（主要指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）起付線200元，支付比例85%；一級醫療機構或不設等級醫療機構起付線500元，支付比例82%；二級醫療機構起付線800元，支付比例80%；三級醫療機構起付線1200元，支付比例65%；省部屬醫療機構起付線2000元，支付比例60%。一個結算年度內，參保人員在同級別醫療機構多次住院的，第二次及以上起付標準按50%計算，起付標準年度累計不超過3000元，年度最高實際報銷限額為15萬元。
　　大病保險起付標準按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定，目前大病保險起付線是16000元。特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線降低50%，也就是8000元。對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。年度最高支付限額為40萬元。特困人員、低保對象、返貧致貧人口各段報銷比例分別提高5個百分點，取消最高支付限額。
　　居民醫保基金對參保居民的產前檢查費和生育醫療費用給予補助。產前檢查費最高補助標準為600元；平產最高補助標準為2000元；剖宮產最高補助標準為3000元。孕產婦因高危重癥救治發生的醫療費用，參照因疾病住院相關標準支付。

　　主持人：職工基本醫保政策又是怎樣的？
　　唐妮娜：參保人員在醫保定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費，起付標準以上的部分，由職工醫保統籌基金按比例支付。同一結算年度內，基層醫療衛生機構（主要指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）起付線200元，支付比例93%；一級醫療機構或不設等級醫療機構起付線500元，支付比例92%；二級醫療機構起付線800元，支付比例90%；三級醫療機構起付線1100元，支付比例85%；省部屬醫療機構起付線1600元，支付比例80%。一個結算年度內，參保人員在同級別醫療機構多次住院的，第二次及以上起付標準按50%計算，起付標準年度累計不超過2000元，最高實際支付限額為15萬元。退休人員在不同級別醫療機構住院的支付比例分別提高2個百分點。
　　為了加強職工高額醫療費用保障，本次政策調整，還將職工大病醫療互助轉換為職工大病保險制度。職工大病保險費原則上由職工（含退休人員）個人負擔，鼓勵有條件的用人單位對職工（含退休人員）應繳納的大病保險費酌情給予補助。籌資標準為180元/年，也就是15元/月。2023年職工大病保險起付線為16000元，職工醫保參保人員患大病發生高額醫療費用，經職工基本醫保按規定支付后，個人負擔的政策范圍內醫療費用，扣除大病保險起付線以后，支付比例為90%，年度最高支付限額為50萬元。對參加職工醫保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口支付比例提高5個百分點，不設封頂線。

　　主持人：由于時間的關系，今天我們的在線訪談到此就接近尾聲了，在此劉局長您還有什么話想對各位網友說呢？
　　劉德平：感謝主持人。感謝各位觀眾、各位網友朋友的聆聽！衷心希望社會各界繼續關注、關心、支持我市醫療保障工作！我局將認真履行好職能職責，堅持以人民為中心的發展理念，推進醫療保障事業持續健康發展，切實提升群眾獲得感。同時，希望大家繼續借助常德政府網站這一平臺，對常德醫療保障事業發展多提寶貴意見和建議。謝謝大家！